Tratamento da vaginose bacteriana – estratégias eficazes

A vaginose bacteriana (VB) é uma disbiose vaginal resultante da substituição de espécies residentes de lactobacilos produtores de ácido lático na vagina por bactérias anaeróbias estritas ou facultativas, incluindo Gardnerella vaginalis, espécies de Prevotella, Mobiluncus spp., Atopobium vaginae e entre outras¹.

A VB é a causa mais comum de corrimento vaginal anormal em mulheres em idade reprodutiva. O tratamento visa a aliviar os sintomas, embora muitos indivíduos sejam assintomáticos. Dentre os sintomas, corrimento vaginal anormal e odor de peixe são os mais comuns ². A VB está associada a múltiplos parceiros sexuais masculinos, parceiras femininas, relações sexuais com mais de uma pessoa, novo parceiro sexual, falta de uso de preservativo, ducha higiênica e soropositividade para HSV-2¹.

As pacientes não grávidas com VB tem um risco aumentado de várias infecções do trato reprodutivo feminino, incluindo doença inflamatória pélvica (DIP) e infecções ginecológicas pós-procedimentos, e têm maior suscetibilidade a infecções sexualmente transmissíveis (DSTs), como HIV e vírus da herpes simples tipo 2¹. Na gestação, as complicações incluem ruptura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto e parto prematuro, aborto espontâneo e infecções pós-parto³.

A microbiota vaginal saudável é rica em Lactobacillus, os quais exercem uma ação protetora da mucosa por diversos mecanismos: (1) efeito anti-inflamatório ao epitelio vaginal; (2) competição direta por sítios de colonização na superfície epitelial; (3) inibição da adsorção do patógeno e (4) produção de metabólitos ativos como ácido lático, peróxido de hidrogênio e bacteriocinas. A produção de ácido lático resultante do metabolismo do glicogênio vaginal, ao reduzir o pH da vagina (< 4,5), constitui um dos mecanismos mais importantes na prevenção da colonização por patógenos⁴.

Ao longo das últimas décadas, o conhecimento sobre a microbiota vaginal permitiu o desenvolvimento de vários tratamentos para VB. No entanto, as taxas de incidência e recorrência da VB permanecem altas, sendo a recidiva estimada em 30% após 3 meses e 60% após 6 meses. Portanto, terapias adicionais e tratamentos profiláticos após terapia, como produtos reguladores de pH e probióticos vaginais ou orais, são desejados para manutenção de uma microbiota vaginal saudável. Entre essas terapias adicionais, o ácido lático tem sido apresentado como um potencial candidato para a profilaxia e tratamento da VB⁵.

Um estudo mostrou que o tratamento da VB com 5 g de gel vaginal de ácido lático ao deitar durante 7 dias, isoladamente ou em combinação com 500 mg de metronidazol oral duas vezes ao dia durante 7 dias, resultou em um aumento significativo da contagem de colônias de Lactobacillus spp.,

após 2 semanas em comparação com metronidazol sozinho. A eficácia clínica, avaliada pela diminuição do pH vaginal, células-alvo (clue cells) e teste de cheiro, foi igualmente eficaz para os três grupos de tratamento. Análise de eventos adversos mostraram que as mulheres tratadas com metronidazol experimentaram efeitos colaterais mínimos, enquanto aquelas tratadas com ácido lático não apresentaram efeitos colaterais. Uma revisão sistemática recente sobre o tema, demonstrou uma mudança positiva na microbiota vaginal a partir de 2 dias após o início do tratamento com ácido lático em mulheres grávidas com sintomas de VB. Após 1 semana, 80% das mulheres tratadas foram declaradas curadas com a presença de uma concentração normal de lactobacilos na microbiota vaginal⁵.

O tratamento medicamentoso com antibióticos recomendado para VB sintomática pelo CDC, consiste em metronidazol 500 mg por via oral 2 vezes/dia durante 7 dias ou metronidazol gel 0,75%, um aplicador completo (5 g) por via intravaginal, uma vez ao dia durante 5 dias ou creme de clindamicina 2%, um aplicador completo (5 g) por via intravaginal ao deitar-se, por 7 dias. Como alternativa, clindamicina 300 mg por via oral 2 vezes/dia durante 7 dias, ou óvulos de clindamicina 100 mg por via intravaginal uma vez ao deitar-se durante 3 dias ou secnidazol 2 g oral em dose única ou tinidazol 2 g por via oral uma vez ao dia durante 2 dias ou 1 g por via oral uma vez ao dia durante 5 dias¹.

O uso isolado de ácido lático como tratamento para VB poderia proporcionar eficácia necessária, minimizando efeitos colaterais sistêmicos e a indução de resistência bacteriana associada ao uso de antibióticos. Tal como foi estabelecido, a VB pode não ser curada apenas com ácido lático; no entanto, a combinação da terapia de antibióticos e ácido lático pode potencialmente proporcionar alívio mais rápido dos sintomas da VB e estimular recolonização da microbiota vaginal por lactobacilos. O tratamento da VB recorrente com ácido lático, além do tratamento clássico com antibióticos, é aconselhável para reduzir a recorrência da VB e o risco de resistência antimicrobiana. Durante a gravidez, o tratamento da VB com ácido lático também induziu uma alteração positiva na microbiota vaginal ao restaurar os níveis normais de lactobacilos e a acidez vaginal, sugerindo seu papel como terapia adicional nesse subgrupo de pacientes⁴.

Mensagens práticas

O uso tópico de glicogênio, associado à ácido lático, consiste em uma nova alternativa terapêutica para VB ao estimulara recolonização vaginal por lactobacilos e inibir o crescimento de organismos patogênicos.⁶ Dessarte, a terapia com ácido lático é uma boa opção para reduzir o uso indiscriminado de antibióticos, podendo ser utilizada em pacientes gestantes e não gestantes com VB.

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